formularz medicover

Deklaracja

Dziękujemy za chęć przystąpienia do Umowy Opieki Medycznej

    Dane Osobowe Osoby Uprawnionej Głównej/ członka związku zawodowego Solidaritet
    Adres zamieszkania
    Adres korespondecyjny
    Dane kontaktowe
    Pakiet ubezpieczenia
    [radio* radiopakiet use_label_element "Pakiet "Zdrowie SMART P1" Dla członka związku" "Pakiet "Zdrowie SMART P2" Dla członka związku oraz partnera lub jednego dziecka do 25 r.ż." "Pakiet "Zdrowie SMART P3" Dla członka związku oraz partnera i dzieci do 25 r.ż (oferta rodzinna)" "Pakiet "Zdrowie PLUS P1" Dla członka związku" "Pakiet "Zdrowie PLUS P2" Dla członka związku oraz partnera lub jednego dziecka do 25 r.ż." "Pakiet "Zdrowie PLUS P3" Dla członka związku oraz partnera i dzieci do 25 r.ż (oferta rodzinna)" "Pakiet "Zdrowie PREMIUM P1" Dla członka związku" "Pakiet "Zdrowie PREMIUM P2" Dla członka związku oraz partnera lub jednego dziecka do 25 r.ż." "Pakiet "Zdrowie PREMIUM P3" Dla członka związku oraz partnera i dzieci do 25 r.ż (oferta rodzinna)" ]
    Dane członków rodziny Osoby Uprawnionej Głównej
    Stopień pokrewieństwa: partner/ka, dziecko, rodzic.
    1
    Adres zamieszkania
    Adres korespondecyjny
    Dane kontaktowe
    2
    Adres zamieszkania
    Adres korespondecyjny
    Dane kontaktowe
    3
    Adres zamieszkania
    Adres korespondecyjny
    Dane kontaktowe
    4
    Adres zamieszkania
    Adres korespondecyjny
    Dane kontaktowe
    Jeżeli nie mamy pracodawcy w pole Pracodawca i Adres Pracodawcy wpisujemy: brak
    1 - Jeżeli obcokracowiec wpisać nr paszportu, w przypadku dziecka nie posiadającego nr PESEL, wpisać PESEL matki
    2 - Opieką medyczną mogą być objęci wyłącznie: partner Osoby Uprawnionej Głównej pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym (Współmałżonek, Konkubent) i/lub dzieci, tj. dzieci własne przysposobione lub przyjęte na wychowanie dzieci Osoby Uprawnionej Głównej i/lub Współmałżonka lub Konkubenta/Konkubiny, zamieszkujące na stałe w gospodarstwie domowym Osoby Uprawnionej Głównej i będące na jego utrzymaniu – do określonego w OWŚU roku życia.
    Uwaga przed potwierdzeniem proszę sprawdzić poprawność adresu e-mail

    SOLIDARITET

    CZŁONKOSTWO

    INFORMACJE

    MEDICOVER